Zlouporaba loperamida – rastući trend; Oprez ljekarnika prilikom izdavanja ovog lijeka, osobito u bezreceptnom statusu Hrvatska

Zlouporaba loperamida – rastući trend; Oprez ljekarnika prilikom izdavanja ovog lijeka, osobito u bezreceptnom statusu

Loperamid, poznati antidijaroik koji je zbog svog izrazito povoljnog sigurnosnog profila dobio odavno OTC status u mnogim državama svijeta (u SAD-u od 1988.), sve se učestalije zlorabi tj. koristi kao sredstvo za izazivanje euforije.
Dnevne doze, koje su u prijavljenim slučajevima namjernog predoziranja ovim lijekom bile korištene, variraju od 30 mg do 200 mg, a u pojedinim slučajevima su iznosile i do 400 mg (200 tableta od 2 mg!). (1, 3)

 

Loperamid,  poznati antidijaroik koji je zbog svog izrazito povoljnog sigurnosnog profila dobio  odavno OTC status u mnogim državama svijeta (u SAD-u od 1988.), sve se učestalije zlorabi tj. koristi kao sredstvo za izazivanje euforije. Naime, loperamid svoje antidijaroičko djelovanje ostvaruje prvenstveno preko μ opiodinih receptora ali i  blokade kalcijevih kanala, kalmodulinske inhibicije i smanjenja paracelularne permeabilnosti. (1)

Iako farmakokinetički profil loperamida pri primjeni terapijskih doza (do 16 mg dnevno) ukazuje na to da zbog malih serumskih koncentracija obično ne prelazi krvno-moždanu barijeru (2),  već su ranije prijavljeni slučajevi respiratorne depresije kod terapijskih doza u djece i kod predoziranja u odraslih osoba što upućuje na to da je mogućnost prolaska krvno-moždane barijere svakako realna, pod određenim uvjetima. (1)

Zadnjih godina pojavio se novi trend koji je po svemu sudeći rastući, a to je namjerno predoziranje loperamidom u svrhu, kako to ti korisnici prijavljuju, „prevladavanja simptoma apstinencijske krize ovisnika o opioidima“ ili jednostavno izazivanja euforije u zamjenu ostalim, strogo zakonski kontroliranim ili potpuno ilegalnim opioidima. (4) Sve je veći broj objava postova na internet forumima vezano za ovu zlouporabu. Google Trends data, npr., pokazuje rastući broj pretraživanja pojmova "loperamide" i "loperamide high". Određeni  centri za pomoć osobama kod trovanja odn. predoziranja u SAD-u bilježe porast prijava predoziranja loperamidom od 7 puta u razdoblju od 2011. do 2015. Godine.(1)

Predoziranja loperamidom u prijavljenim prikazima slučajeva (eng. case study) su ponekad završavala fatalno ili dovodila pacijente u stanje neposredne životne opasnosti (npr. ventrikulane aritmije torsades de pointes - TdP). (4) Za sada, u nedostatku boljeg razumjevanja djelovanja loperamida u stanjima predoziranja, sve upućuje na to da su mehanizmi koji dovode predoziranu osobu u neposrednu životnu opasnost: respiratorna depresija (usred djelovanja na μ opioidne receptore) te izazivanje potencijalno fatalne aritmije. Kod određenih slučajeva se usred manjka anamnestičkih podataka nije mogao utvrditi točan mehanizam izazivanja smrti usred predoziranja loperamidom. (1)

S obzirom da loperamid inhibira natrijeve kanale u srcu in vitro, smatra se da je to razlog QRS prolongacije (obično kao rezultat sporije depolarizacije) na EKG-u kod osoba predoziranih loperamidom. Također, in vitro, loperamid inhibira određene kalijeve ionske struje u srcu (eng. delayed-rectifier potassium currents - Ikr) čime se objašnjava značajno produljenje QTc intervala (odražava sporiju repolarizaciju) u predoziranih osoba. Osim toga loperamid inhibira i određene kalcijeve kanale, što može pridonjeti njegovoj kardiotoksičnosti usred predoziranja. (1, 4) Spomenuti efekti loperamida na provodnost srca su relativno neistraženi, no po svemu sudeći, pojavljuju se samo kod preodziranja. (4)

U svakom slučaju QRS i QTc prolongacije te monomorfne i polimorfne ventrikularne tahikardije (poput TdP) su zabilježene u osoba predoziranih loperamidom gdje nije postojalo predoziranje drugim lijekovima (koliko se uspjelo istražiti) ili nisu postojali drugi lijekovi (1, 3, 4). U pojedinim slučajevima je dolazilo do ponavljanih TdP aritmija koje su se uspjele staviti pod kontrolu samo pomoću pacemakera (eng. overdrive pacing), odn. pomoću farmakološkog povećanja broja otkucaja srca izoprenalinom (eng. pharmacologic pacing), dok se loperamid nije eliminirao iz organizma tj. dok mu koncentracija u serumu nije pala značajno. (4)

Dnevne doze, koje  su u prijavljenim slučajevima namjernog predoziranja ovim lijekom bile korištene, variraju od 30 mg do 200 mg, a u pojedinim slučajevima su iznosile i do 400 mg (200 tableta od 2 mg!). (1, 3)

S obzirom da je loperamid supstrat transportnog proteina P-gp (P-glikoprotein) koji se između ostalog nalazi i u mozgu, inhibicija ovog transportnog proteina lijekovima poput kinina bi teoretski povećala koncentraciju loperamida u mozgu te omogućila jaču euforiju. O ovoj potencijalnoj farmakokinetskoj interakciji se također pisalo na nekim internet forumima (4), iako u ovim prikazima slučajeva nije zabilježeno namjerno uzimanje nekog P-gp inhibitora s loperamidom. (1, 3, 4)

S obzirom da je farmakokinetika loperamida kod ovakvih predoziranja (toksikokinetika) zapravo slabo poznata, to dodatno otežava liječenje predoziranih osoba. Npr. nepoznato je koliko je značajan utjecaj usporavanja peristaltike loperamidom na njegovu toksikokinetiku zbog čega su potrebne dodatne studije. (3)

Liječenje predoziranja loperamidom u navedenim slučajevima se sastojalo od kardiopulmonalne resuscitacije (CPR), naprednog održavanja života (ALS), korištenja opioidnog antagonista naloksona te farmakološko i nefarmakološko liječenje aritmija. (1, 3, 4)

U svakom slučaju, pošto živimo u vremenu gdje informacije bez odgode putuju između stanovnika cijelog svijeta, sigurno je da će se ljekarnici i liječnici u Hrvatskoj susresti s ovom zlouporabom.  Ne preostaje ništa drugo nego im savjetovati oprez.

 

 

Literatura:

  1. Eggleston W, Clark KH, Marraffa JM. Loperamide abuse associated with cardiac dysrhythmia and death. Ann Emerg Med. 2016 Apr 26. pii: S0196-0644(16)30052-X. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.03.047. [Epub ahead of print]
  2. Sažetak opisa svojstava lijeka Seldiar 2 mg kapsule. http://almp.hr/upl/lijekovi/SPC/SPC_UP-I-530-09-14-02-357.pdf. Datum pristupa: 20. 06. 2016.
  3. Eggleston W, Nacca N, Marraffa JM. Loperamide toxicokinetics: serum concentrations in the overdose setting. Clin Toxicol (Phila).2015;53:495-496.
  4. Marraffa JM, Holland MG, Sullivan RW, et al. Cardiac conduction disturbance after loperamide abuse. Clin Toxicol (Phila). 2014;52 952-957.

 

 

PRILAGODIO: Goran Perković, mag.pharm., Izvršni odbor Sekcije za kliničku farmaciju HFD-a
 

Hrvatsko farmaceutsko društvo Copyright © 2014. All Rights Reserved. Izrada mikroNET d.o.o..