Oralna hitna kontracepcija- Izjava Hrvatskog društva za ginekološku endokrinologiju i humanu reprodukciju HLZ-a Hrvatska

Oralna hitna kontracepcija-  Izjava Hrvatskog društva za ginekološku endokrinologiju i humanu reprodukciju HLZ-a

Dana 7. siječnja 2015. godine Europska komisija je temeljem preporuke Povjerenstva za humane lijekove Europske agencije za lijekove (EMA) o promjeni režima izdavanja lijeka ellaOne 30 mg tableta u Europskoj Uniji (EU) od 21. studenoga 2014. godine donijela pravno obvezujuću odluku o promjeni režima izdavanja lijeka ellaOne® u EU. Ovo je prva odluka te vrste koja se odnosi na neku oralnu kontracepciju i primjenjuje se u svim državama članicama EU-a u skladu s nacionalnim implementacijskim postupkom. Nacionalni postupak provedbe definiran odredbama Zakona o lijekovima u Hrvatskoj opisuje HALMED u svojoj objavi.
Neposredno potaknuti navedenim, Hrvatsko društvo za ginekološku endokrinologiju i humanu reprodukciju (HDGEHR) oblikovalo je Izjavu o hitnoj kontracepciji s ciljem jasnog i nedvosmislenog artikuliranja svih do danas dostupnih znanstveno utemeljenih stručnih stavova o ključnim aspektima oralne hitne kontracepcije.

 

IZVOR:  Pavičić Baldani D. et al. Gynaecol Perinatol 2014;23(3):91-96.

 

 

IZJAVA HRVATSKOG DRUŠTVA ZA GINEKOLOŠKU ENDOKRINOLOGIJU I HUMANU REPRODUKCIJU HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

 

ORALNA HITNA KONTRACEPCIJA

 

Dinka Pavičić Baldani1, Marina Šprem Goldštajn1, Velimir Šimunić2, Lana Škrgatić1, Neda Smiljan Severinski3, Miro Šimun Alebić4,  Siniša Šijanović5, Martina Šunj6, Mihajlo Strelec1, Branko Radaković1, Miro Kasum1, Krunoslav Kuna7, Tanja Turudić8 i Goran Vujić1

 

 

1 Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za ženske bolesti i porode KBC Zagreb

2 Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Poliklinika IVF, Zagreb

3 Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Klinika za ginekologiju i porodništvo, KBC Rijeka

4 Poliklinika Podobnik, Zagreb

5 Medicinski fakultet Sveučilišta u Osijeku, Klinika za ginekologiju i opstetriciju KBC Rijeka

6 Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, Klinika za ženske bolesti i porode KBC Split

7 Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Sestre Milosrdnice, Klinika za ženske bolesti i porodništvo

8 KB Sveti Duh, Klinika za ginekologiju i porodništvo

 

  

Uvod

 

Dana 7. siječnja 2015. godine Europska komisija (1) je temeljem preporuke Povjerenstva za humane lijekove Europske agencije za lijekove (EMA) o promjeni režima izdavanja lijeka ellaOne 30 mg tableta u Europskoj Uniji (EU) od 21. studenoga 2014. Godine (2) donijela pravno obvezujuću odluku o promjeni režima izdavanja lijeka ellaOne® u EU. 

Ovo je prva odluka te vrste koja se odnosi na neku oralnu kontracepciju  i primjenjuje se u svim državama članicama EU-a u skladu s nacionalnim implementacijskim postupkom. Nacionalni postupak provedbe definiran odredbama Zakona o lijekovima u Hrvatskoj opisuje HALMED u svojoj objavi (3).

Neposredno potaknuti navedenim, Hrvatsko društvo za ginekološku endokrinologiju i humanu reprodukciju (HDGEHR) oblikovalo je Izjavu o hitnoj kontracepciji s ciljem jasnog i nedvosmislenog artikuliranja svih do danas dostupnih znanstveno utemeljenih stručnih stavova o ključnim aspektima oralne hitne kontracepcije.

Neplanirane trudnoće važan su i trajan problem širom svijeta. Usprkos širokoj dostupnosti djelotvornih kontracepcijskih metoda, 44% svih trudnoća u Europi je neplanirana (4). Velika studija učinjena na 7000 spolno aktivnih žena u Europi ukazuje da gotovo 30% žena koje ne planiraju trudnoću ima barem jednom u 12 mjeseci nezaštićen spolni odnos (5).

Spomenute činjenice navode na mogući zaključak da žene u fertilnoj dobi nisu dovoljno informirane o dostupnosti djelotvornih metoda kontracepcije ili da spomenute metode nisu spremne redovito primjenjivati na propisani način.

Brojne su studije pokazale  da neplanirane trudnoće imaju čitav niz negativnih zdravstvenih, psiholoških, socijalnih i ekonomskih implikacija (6-8). 

Sprečavanje nastanka neželjenih trudnoća sastavni je dio postizanja Milenijskih razvojih ciljeva Ujedinjenih Naroda (UN) (9). Sukladno tome, Summit o planiranju obitelji održan u Londonu 2012. godine pozvao je nadležne  na povećanje investicija u programe koji će smanjiti učestalost neplaniranih trudnoća na nacionalnoj i lokalnoj razini. Ciljevi izrečeni na Summitu uključuju  omogućavanje pristupu metodama kontracepcije kao i službama uključenim u planiranje obitelji (10).                                            

Oralna hitna kontracepcija značajno smanjuje rizik nastanka neplanirane trudnoće (11-13). Oralna hitna kontracepcija je metoda sprječavanja neplanirane trudnoće koja se primjenjuje nakon nezaštićenog spolnog odnosa ili zatajenja kontracepcijske metode (14). Oralna hitna kontracepcija  je metoda kontracepcije koja se koristi samo povremeno te zbog svoje slabije kontracepcijske učinkovitosti nikako ne može zamijeniti metodu redovite kontracepcije. Stoga je uvijek potrebno savjetovati žene u smislu prihvaćanja jedne od metoda redovite kontracepcije.                                                                                 

Oralna hitna kontracepcija se nedovoljno koristi što bitno utječe na uspjehe u postizanju populacijskih učinaka. Neznanje korisnica / neprepoznavanje rizičnih spolnih odnosa i nedostupnost najvažniji su razlozi nedovoljnog korištenja metoda hitne kontracepcije. Trajna edukacija i neposredno sveobuhvatno savjetovanje korisnica te dostupnost metode oralne hitne kontracepcije najvažnije su mjere u postizanju pozitivnih populacijskih učinaka.

 

Metode hitne kontracepcije u Hrvatskoj i Europskoj Uniji

 

Usprkos razvoju oralne hitne kontracepcije, praksu u Hrvatskoj obilježila je činjenica da sve do 2010. godine nije bio dostupan niti jedan registrirani oralni hitni kontraceptiv. Zbog navedenog ograničenja, u praksi su off-label korišteni kombinirani preparati za redovitu kontracepciju u visokim dozama (Yuzpe metoda). Primjena kombiniranih hormonskih preparata (Yuzpe metoda) u dozi od 200 mcg etinil estradiola i 1000 mg levonorgestrela podijeljenih u dvije doze napuštena u europskoj praksi je zbog značajno manje učinkovitosti i više nuspojava u odnosu na hitnu kontracepciju s levonorgestrelom (15). Unatoč dostupnosti drugih metoda oralne hitne kontracepcije Yuzpe metoda  se na žalost još uvijek primjenjuje u Hrvatskoj.  U Hrvatskoj niti jedan kombinirani preparat (estrogen+gestagen) nema odobrenje Hrvatske agencije za lijekove i medicinske proizvode (HALMED) za primjenu u hitnoj kontracepciji. Tek od 2010. godine struci i korisnicama u Hrvatskoj  kao oralni hitni kontraceptiv dostupan je levonorgestrel u formi jedne tablete koja sadrži 1.5 mg levonorgestrela (tvorničko ime Escapelle® i Vikela®), a od 2011. godine i ulipristal acetat u formi jedne tablete koja sadrži 30 mg mikroniziranog ulipristala (tvorničko ime ellaOne®).  Oralni hitni kontraceptiv sa levonorgestrelom (LNG-HK) u Europi je dostupan od 1999. godine, a oralni hitni kontraceptiv s ulipristal acetatom (UPA-HK) od 2009. godine. Dostupnost oralne hitne kontracepcije, do nedavno, bila je različita u zemljama EU. Glede levonorgestrela kao oralnog hitnog kontraceptiva (LNG-HK), koji je unutar EU registriran bilo nacionalnim postupcima bilo postupkom međusobnog priznavanja, razlikuju se četiri pristupa dostupnosti. Najrestriktivniji status postoji u Malti gdje LNG-HK nije registriran za uporabu. U pet zemalja Europske Unije (Hrvatska, Poljska, Mađarska, Njemačka i Italija) korisnice trebaju liječnički recept za izdavanje navedenog lijeka. U ostalim Europskim zemljama (uključujući Austriju, Belgiju, Finsku, Francusku, Grčku, Irsku, Latviju, Litvu, Luksemburg, Sloveniju, Španjolsku i Ujedinjeno Kraljevstvo), LNG-HK se izdaje bez liječničkog recepta, od strane ljekarnika. U Bugarskoj, Cipru, Češkoj, Danskoj, Estoniji, Nizozemskoj, Norveškoj, Portugalu, Rumunjskoj, Slovačkoj i Švedskoj LNG-HK može se bezreceptno kupiti bez susreta sa ljekarnikom. Ulipristal acetat kao oralni hitni kontraceptiv (UPA-HK) dostupan je u svim zemljama EU osim Malte i Estonije. Registriran je u centraliziranom postupku te je u svim zemljama bio u receptnom režimu izdavanja. Povjerenstvo za humane lijekove Europske agencije za lijekove (nadležno tijelo za lijekove odobrene za primjenu u centraliziranom postupku) provelo je dugotrajnu i opsežnu analizu sigurnosti primjene i djelotvornosti lijeka ellaOne® u indikaciji hitne kontracepcije. S obzirom na sigurnost primjene lijeka, te značajno veću djelotvornost ukoliko se lijek primjeni u kraćem roku nakon nezaštićenog spolnog odnosa ili zatajenja kontracepcijske metode, Povjerenstvo je dalo preporuku za promjenu režima izdavanja u interesu javnog zdravstva Europske unije (2). Europska komisija je, temeljem preporuke Povjerenstva za humane lijekove Europske agencije za lijekove, na sjednici održanoj 7. siječnja 2015. donijela pravno obavezujuću odluku (C(2015)51) o promjeni režima izdavanja lijeka ellaOne® u indikaciji hitne iz receptnog u bezreceptni (1). Od odluke su izuzete samo dvije zemlje koje relevantnim zakonom precizno definiraju izdavanje kontracepcije (Malta, u kojoj se hitni kontraceptivi ne izdaju, te Mađarska, čiji Zakon o lijekovima iz 2005. godine izravno propisuje receptno izdavanje svih kontraceptiva).

Kao metoda hitne kontracepcije može biti korištena insercija bakrenog IUD (Cu-IUD) koja omogućava nastavak korištenja učinkovite metode kontracepcije kod žena zainteresiranih za primjenu ove kontracepcijske metode (16). Bakar je toksičan za jajnu stanicu i spermije, stoga Cu-IUD primarno djeluje inhibicijom fertilizacije. Analiza literature o mehanizmu djelovanja Cu-IUD ukazuje da i pre- i post-fertilizacijski učinak doprinosi kontracepcijskoj učinkovitosti. Ukoliko se fertilizacija već dogodila, prihvaćeno je da Cu-IUD ima anti-implantacijski učinak (17). Cu-IUD ima off label indikaciju kao hitna kontracepcija. Mifepriston je anti-progesteron koji je primarno razvijen sa svrhom medicinskog prekida trudnoće. Primijenjen u jednoj dozi od 10 mg remeti razvoj folikula i odgađa ili inhibira ovulaciju, dok u višim dozama utječe na receptivnost endometrija i prevenira implantaciju (18). Mifepriston je odobren za korištenje kao oralni hitni kontraceptiv jedino u Kini (19) i njegovo djelovanje u visokim dozama ne treba mješati s djelovanjem oralnih hitnih kontraceptiva (LNG-HK i UPA-HK) navedenih u ovom tekstu.

 

Mehanizam djelovanja oralne hitne kontracepcije

 

Levonorgestrel je sintetski progesteron s agonističkim djelovanjem na progesteronske receptore na razini osi hipotalamus-hipofiza-ovarij. Temeljem negativne povratne sprege smanjuje stvaranje LH i odgađa LH čime se odgađa ovulacija. Levonorgestrel u dozi koja se koristi u oralnoj hitnoj kontracepciji nema učinak na vrijednosti LH ukoliko je predovulacijski porast LH već započeo (12).

Ulipristal acetat  je molekula polivalentne djelotvornosti, koja je osim u indikaciji hitne kontracepcije dokazano djelotvorna (u dozi i trajanju primjene različitoj od one koja se koristi u sklopu hitne kontracepije) u liječenju mioma maternice. U tijeku su pretklinička i klinička ispitivanja ulipristal acetata u brojnim drugim indikacijama (redovita kontracepcija, endometrioza).

Ulipristal acetat u dozi od 30 mg (ellaOne®) je selektivni modulator progesteronskih receptora (SPRM) s poluživotom od 32 sata. Modulatori receptora imaju tkivno specifična agonistička ili antagonistička svojstva. Na razini osi hipotalamus-hipofiza-ovarij ulipristal acetat pokazuje agonistički učinak na progesteronske receptore. Negativnom povratnom spregom dovodi do smanjenja stvaranja LH i sprečavanja nastanka LH vrška čime se odgađa ovulacija. Ulipristal acetat odgađa LH vršak čak i nakon početka porasta LH vala, dakle dva dana prije ovulacije (20).                                      

Dakle, mehanizam djelovanje oba oralna hitna kontraceptiva, onog sa levonorgestrelom i onog s ulipristal acetatom temelji se u inhibiciji sazrijevanja folikula, odnosno u odgodi LH vala, a time i ovulacije. To vrijeme je dovoljno da se zatvori fertilni prozor obzirom da spermiji preživljavaju u genitalnom traktu žene 3-5 dana.  Ukoliko se metoda oralne hitne kontracepcije primijeni prije početka LH vala, UPA-HK je odgodio ovulaciju na najmanje 5 dana (razdoblje preživljavanja spermija) u 100% ciklusa dok je LNG-HK ovulaciju na najmanje 5 dana odgodio u 25% ciklusa. Ukoliko su metode oralne hitne kontracepcije primjenjene nakon početka LH vala, tj. u periovulacijskom razdoblju prije postizanja vršne koncentracije LH vala UPA-HK je odgodio ovulaciju u 79% ciklusa, a LNG-HK u samo 14% ciklusa (usporedivo s placebom). Ukoliko su se obje navedene metode oralne hitne kontracepcije primijenile nakon postizanja vršnih koncentracija LH, niti jedna od njih nije bila djelotvorna u sprječavanju ovulacije (20).

Dakle, za razliku od UPA-HK, LNG-HK više ne može odgoditi ovulaciju kad je već doslo do početka porasta LH. Ulipristal acetat još uvijek može odgoditi ovulaciju kada je razina LH već počela rasti, pri veličini folikula jednakoj ili većoj od od 18 mm (do 24 mm), odnosno u periovulacijskom periodu (20).  Na sam dan vršne koncentracije LH ulipristal može odgoditi ovulaciju na 24-48 sati (20). Nakon postizanja vršne koncentracije LH vala, dakle pred ovulaciju djelotvornost ulipristala u stabilizaciji folikula usporediva je s placebom (20). Stoga treba zaključiti kako niti jedan od dostupnih preparata nije djelotvoran nakon ovulacije. U tom smislu, korisno je uvesti i pojam „prozora nedjelotvornosti“ tableta za hitnu kontracepciju, koje za svaku pojedinu metodu počinje trenutkom u kojem izgube sposobnost stabilizacije preovulacijskog folikula (levonorgestrel u trenutku početka LH vala, ulipristal acetat nakon postizanja vršne koncentracije LH vala), a završava 24 h nakon trenutka ovulacije.

UPA-HK pokazuje značajno bolju učinkovitost u odnosu na LNG-HK  u vremensku periodu od 0-24 i 0-72 sata od nezaštićenog spolnog odnosa (21). Oba oralna hitna kontraceptiva levonorgestrel 1,5 mg i ulipristal acetat 30 mg ne djeluju kako bi se spriječila implantacija, dakle nemaju abortivni učinak (12,14,16,19).

 

Djelotvornost oralnih hitnih kontraceptiva

 

Za razliku od mnogih drugih preventivnih metoda kojima se u randomiziranim kliničkim studijama djelotvornost uspoređuje s placebom, djelotvornost hitne kontracepcije nije moguće uspoređivati s placebom iz etičkih razloga. Djelotvornost metoda hitne kontracepcije mjeri se usporedbom vjerojatnosti trudnoće uz terapiju s vjerojatnošću trudnoće bez terapije, temeljem prikupljenih podataka o danu menstruacijskog ciklusa za svaku ženu u isptivanoj kohorti, i poznatog rizika trudnoće za svaki pojedini dan ciklusa (22). Djelotvornost LNG-HK utvrđena je od strane WHO nizom randomiziranih ispitivanja u kojima je LNG-HK uspoređivan s drugim metodama (13) koja su pokazala da je LNG-HK spriječio do 89% trudnoća (23). U novijoj randomiziranoj studiji koja je uspoređivala djelotvornost UPA-HK s LNG-HK, UPA-HK je spriječio 67%, a LNG-HK 52% trudnoća (21). Kombiniranjem tih rezultata s rezultatima ranije objavljene studije (24) pokazano je da UPA-HK ima dvostruko veću vjerojatnost sprječavanja trudnoće u usporedbi s LNG-HK kod primjene unutar 72h, odnosno 120h nakon nezaštićenog spolnog odnosa. Ukoliko se hitna kontracepcija primijenila unutar prva 24h nakon spolnog odnosa, žene koje su primile UPA-HK imale su gotovo trostruko manji rizik trudnoće  u usporedbi s grupom koja je primila LNG-HK (21).

 

Najvažnije točke koje je potrebno imati na umu prilikom korištenja oralne hitne kontracepcije

 

1. Indikacije.

Oralna hitna kontracepcija koristi se u slučajevima kada nije korištena kontracepcijska metoda tijekom spolnog odnosa.  S obzirom da čak 70% žena ima plodne dane izvan očekivanog fertilnog prozora (25) te da su klinička ispitivanja djelotvornosti hitnih kontraceptiva pokazala značajan raskorak između samoprocjene faze ciklusa od strane korisnica i endokrinoloških pokazatelja faze ciklusa (26), oralne hitne kontraceptive treba primjeniti nakon nezaštićenog spolnog odnosa neovisno o fazi menstruacijskog ciklusa (12, 16). Oralna hitna kontracepcija koristi se i u slučajevima kada je za vrijeme spolnog odnosa korištena metoda  redovite kontracepcije, ali nije korištena prema naputku proizvođača ili je pravilno korištena, ali je tijekom korištenja došlo do zatajenja iste. Kod korisnica oralne hormonske kontracepcije hitna se kontracepcija koristi u slučajevima kada je došlo do zaboravljanja uzimanja dvije tablete kombinirane hormonske kontracepcije ili dvije tablete progesteronske kontracepcije s desogestrelom kao i  u slučajevima gdje se korištenjem oralnih hormonskih kontraceptiva započeto kasnije tijekom menstruacijskog ciklusa nego što je to propisano ili u slučajevima gdje su korišteni lijekovi koji mogu smanjiti učinkovitost oralnih hormonskih kontraceptiva. Oralnu hormonsku kontracepciju, nakon primjene oralne hitne kontracepcije, treba nastaviti uzimati kao što je to propisano te dodatno do kraja ciklusa  koristiti metode barijere. U slučaju prsnuća ili skliznuća kondoma potrebno je nakon uzimanja oralne hitne kontracepcije do kraja ciklusa nastaviti koristiti metode barijere.

Preporuča se korištenje oralne hitne kontracepcije što prije nakon nezaštićenog spolnog odnosa (preporučljivo unutar 24 sata) s obzirom da su svi oralni hitni kontraceptivi značano djelotvorniji što se prije upotrebe.

 

2. Kontraindikacije.

Jedina kontraindikacija za uporabu oralnih hitnih kontraceptiva koji sadrže levonorgestrel ili ulipristal acetat, prema naputcima proizvođača odobrenim od relevantnih regulacijskih tijela je preosjetljivost na djelatnu tvar ili bilo koju od pomoćnih tvari (27-29). Obje metode oralne hitne kontracepcije, one s levonorgestrelom kao i one s ulipristal acetatom ne smiju se uzimati u trudnoći, obzirom da njihova primjena nema namijenjenog terapijskog učinka. Za isključenje trudnoće obično je dostatan anamnestički podatak o redovitom dolasku i uobičajenom obimu menstruacije koja je prethodila uzimanju oralne hitne kontracepcije kod žena s redovitim ciklusima. U slučaju nedoumica savjetuje se učiniti test na trudnoću. Kontraindikacije koje se odnose na oralnu hormonsku kontracepciju ne odnose se na oralnu hitnu kontracepciju. Slijedeće situacije NISU kontraindikacija za korištenje oralne hitne kontracepcije: debljina, opterećena osobna ili obiteljska anamneza glede venske tromboembolije, liječeni ili postojeći karcinom dojke, liječena ektopična trudnoća, migrene, kardiovaskularne bolesti, bolesti jetre, dijabetes i hipertenzija (12).

 

3. Mjere opreza.

Temeljem relevantnih regulacijskih dokumenata, niti jedan od oralnih hitnih kontraceptiva ne preporuča se u pacijentica s teškim oštećenjem jetre niti u pacijentica s nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom (27-29). UPA-HK se prema naputku proizvođača ne preporuča primjenjivati u žena s teškim oblikom astme nedovoljno uspješno kontrolirane oralnim glukokortikoidima (27). Prema naputcima proizvođača, prije primjene LNG-HK treba uzeti u obzir mogućnost pojave tromboembolije u žena u kojih postoje čimbenici rizika za tromboemboliju, osobito ukoliko osobna ili obiteljska povijest bolesti upućuju na trombofiliju (29). Primjena u oralnih hitnih kontraceptiva u djece pretpubertetske dobi nije preporučena (27-29). Prema odobrenim naputcima proizvođača, dostupni su vrlo ograničeni podaci vezani uz primjenu LNG-HK u žena mlađih od 16 godina (28,29). UPA-HK je pogodna za sve žene reprodukcijske dobi uključujući adolescentice jer provedena ispitivanja nisu ukazala na razliku u sigurnosti primjene i djelotvornosti u usporedbi sa ženama starijim od 18 godina (27). Ograničeni podaci koji ne dopuštaju donošenje konačnih zaključaka ukazuju na to da se djelotvornost oralnih hitnih kontraceptiva može smanjivati s porastom tjelesne težine odnosno indeksom tjelesne mase (ITM). Sve žene oralnu hitnu kontracepciju trebaju uzeti što ranije nakon nezaštićenog spolnog odnosa, bez obzira na tjelesnu težinu ili ITM (30).

 

4. Sigurnost primjene i nuspojave

LNG se u kontracepciji primjenjuje unatrag više desetljeća u raznolikim dozama i oblicima (tablete, implantati, unutarmaternični ulošci), te su dostupni značajni izravni i neizravni podaci o sigurnosti primjene. U većini zemalja EU LNG-HK je odlukom nacionalnih agencija za lijekove dostupan u bezreceptnom režimu izdavanja, a njegova se primjena pokazala sigurnom. UPA je novija molekula za koju je dostupno manje podataka o sigurnosti primjene i koja je u svim europskim zemljama do nedavno bila u receptnom režimu izdavanja. S druge strane, UPA je ciljano razvijen za hitnu kontracepciju pa su svi dostupni podaci o sigurnosti izravno relevantni za indikaciju. Praćenje sigurnosti primjene lijeka na 1.3 milijun ciklusa/žena koje su koristile UPA-HK do kraja 2013. godine nije pokazalo razloga za zabrinutost vezano uz sigurnost primjene lijeka niti je ukazalo na moguće rizike vezano uz tijek i ishode trudnoća izloženih lijeku (31). Nedavno je, temeljem opsežne analize dostupnih podataka o djelotvornosti lijeka i sigurnosti primjene,  Europska agencija za lijekove preporučila promjenu režima izdavanja iz receptnog u bezreceptni (30). Profil nuspojava koje se javljaju uz primjenu LNG-HK i UPA-HK vrlo je sličan, a učestalost javljanja nuspojava tijekom kliničkih ispitivanja nije pokazala statistički značajnih razlika (21,24). U najvećem usporednom kliničkom ispitivanju LNG-HK i UPA-HK učestalost javljanja nuspojava bila je identična, a najčešće uočene nuspojave bile su glavobolja (15-20%),  zatim mučnina i dismenoreja tijekom sljedeće menstruacije (10-15%), potom umor, vrtoglavica i bol u trbuhu (5%), te bol u leđima u manje od 5% žena (21). Od ozbiljnih nuspojava, jedna je žena u grupi UPA-HK imala vrtoglavicu koja je spontano nestala unutar 24h nakon primjene, a jedna žena koja je primila LNG-HK imala je molarnu trudnoću. 
U sklopu svih studija o oralnoj hitnoj kontracepciji uočeno je kako vrijeme javljanja menstruacije nakon primjene oralnih hitnih kontraceptiva može značajno varirati u odnosu na uobičajenu duljinu ciklusa. U najvećem usporednom istraživanju (21) krvarenje se u žena koje su primile UPA-HK javilo u prosjeku 2.1 dan (SD 8.2), a u žena koje su primile LNG-HK 1.2 (SD 7.9) prije očekivane menstruacije. Sveukupno, u 76% žena koje su primile UPA-HK i 71% žena koje su primile LNG-HK sljedeće se krvarenje javilo unutar 7 dana od dana očekivane menstruacije.

Mogućnost nenamjernog izlaganja trudnoće lijeku u indikaciji hitne kontracepcije nije zanemariva, međutim podatke o teratogenosti nije jednostavno prikupiti imajući na umu da će se velika većina žena koje zanesu usprkos primjeni HK odlučiti za pobačaj, kao i činjenicu da se nekomplicirane trudnoće nakon primjene hitne kontracepcije najčešće ne prijavljuju. UPA je novija molekula te su dostupni podaci, premda svi izravno relevantni, ograničeniji od podataka koji se odnose na LNG-HK. Do danas je prijavljeno 376 trudnoća nakon primjene UPA-HK, od kojih su 282 prijavljene u programu nadzora sigurnosti primjene lijeka, a 94 tijekom kliničkih istraživanja. Ishod trudnoće poznat je za 232 slučaja. Nisu uočeni rizici za tijek i ishode trudnoća. Opažena učestalost izvanmaternične trudnoće usporediva je s incidencijom u općoj populaciji, a spontani pobačaji su se u grupi žena koje su zanijele nakon izlaganja UPA-HK javili rjeđe nego u općoj populaciji (31).

Mogući nepovoljni utjecaj oralne hitne kontracepcije na spolno ponašanje i kontracepcijske navike korisnica dugo je zabrinjavao javnost i struku.  Rezultati čak 15 različitih populacijskih studija otklanjaju strah kako će dostupnost oralne hitne kontracepcije povećati učestalost rizičnih spolnih ponašanja, dok je samo jedna ponovljena analiza jedne od studija  pokazala da je dostupnost oralne hitne kontracepcije možebitno povećala učestalost spolnih odnosa, te smanjila sklonost primjeni drugih metoda kontracepcije (11).

 

Zaključak

Oralna hitna kontracepcija djelotvorno sprječava trudnoću ukoliko se primijeni nakon nezaštićenog snošaja. Oralna hitna kontracepcija djeluje mehanizmom odgađanja ovulacije, a ne spriječava implantaciju niti ima abortivno djelotvanje. Sigurna je za primjenu. Kliničke studije pokazuju kako je UPA-HK značajno djelotvorniji od LNG-HK u odgađanju ovulacije u periovulacijskoj fazi ciklusa kad je rizik trudnoće najveći. Obje metode imaju veće šanse za uspješno sprječavanje ovulacije ukoliko se primijene u kraćem roku od nezaštićenog snošaja jer se odgađanjem primjene povećava vjerojatnost da će korisnice ući u fazu ciklusa u kojoj metode više neće biti djelotvorne. Oralnu hitnu kontracepciju iz navedenog razloga treba primijeniti bez odgode tj. u najkraćem mogućem roku nakon nezaštićenog spolnog odnosa.

 

 

Izjava o sukobu interesa: Autori ne navode sukob interesa

                                                          

Literatura

1.    http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20150107130448/dec_130448_en.pdf

2.   EMA recommends availability of ellaOne emergency contraceptive without prescription.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2014/11/WC500177649.pdf

3.    http://www.halmed.hr/?ln=hr&w=novosti&d=2015&id=1264

4.    Sedgh G, Singh S, Hussain R. Intended and Unintended Pregnancies Worldwide in 2012 and Recent Trends. Studies in Family Planning 2014; 45[3]: 301–314.  The Population Council, Inc.

5.    Nappi RE, Lobo Abascal P, Mansour D, Rabe T, Shojai R; Emergency Contraception Study Group. Use of and attitudes towards emergency contraception: A survey of women in five European countries, Eur Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2014;19(2): 93-101.

6.    Tsui A,  McDonald-Mosley R, Burke A. Family planning and the burden of unintended pregnancies. Epidemiologic Reviews 2010; 32(1): 152–174.

7.    Gipson D, Koenig M, Hindin M. The effects of unintended pregnancy on infant, child, and parental health: A review of the literature. Studies in Family Planning 2008; 39(1): 18–38.

8.    Logan C, Holcombe E,  Manlove J, Ryan S. The consequences of unintended child- bearing: A white paper. Washington, DC: Child Trends, 2008.

9.    United Nations (UN). 2006. “The Millennium Development Goals report 2006.” http://www.un.org/zh/millenniumgoals/ pdf/MDGReport2006.pdf.

10. Family Planning 2020. No date. “The 2012 London Summit on Family Planning.” http://www.familyplanning2020.org/ about-us/the-2012-london-summit-on-family-planning.

11. Trussel, J, Bimla Schwarz, MD. Emergency contraception. U: Hatcher, RA., Trussel, J., Nelson, AL., Cates, W., Kowal, D., Policar, M. Contaceptive Technology 2011: 113-149.  5

12. FIGO. International Consortium for emergency contraception 2012. Emergency contraceptive pills. Medical services and delivery guidelines. http://www.cecinfo.org/publications/PDFs/resources/Medical_and_Service_Delivery_Guidelines_Eng_2012.pdf

13. Cheng, L, Che, Y, Gulmezoglu, AM. Cochrane Summaries 2012. Methods of emergency contraception. http://summaries.cochrane.org/CD001324/methods-of-emergency-contraception

14. Consensus statement of emergency contraception. Consortium for emergency contraception. Contraception. 1995; 52:211-3.  

15.  World Health Organization.Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraception. Lancet 1998; 352(9126):428-33.

16. Glasier A, Gemzell-Danielsson K, Bouchard P, Genezzani A, Al-Azzawi, Berga S i sur. ISGE statement on oral emergency contraception. Gynecol Endocrinol 2014;30(10):681-682.

17. Gemzell-Daniellson K, Rabe T, Cheng L. Emergency contraception. Gynecol Endocrinol 2013;29(21):1-14.

18. Gemzel-Danielsson K and Trussell J. What do we know about emergency contraception. Contraception 2013;88(5):585-586.

19. Gemzell-Danielsson K, Berger C, Lalitkumar PG. Mechanism of action of oral emergency contraception. ISGE Statement of Emergency Contraception. Gynecol Endocrinol 2014;30(10).685-687.

20. Brache V, Cochon L, Jesam C, Maldonado R, Salvatierra AM, Levy DP i sur.. Immediate pre-ovulatory administration of 30 mg ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum Reprod. 2010;25(9):2256-63. 

21. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J I sur. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 13: 555–62.

22. Trussel J, Ellertson C, Von Hertzen H Bigrigg A, Webb A, Evans M i sur. Estimating the effectiveness of emergency contraceptive pills. Contraception 2003;67:259-65.

23.  Van Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bártfai G i sur. Low dose mifepistrone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception. Lancet 2002;360:1803-10.

24. Crenin, MD., Schlaff, W., Archer, DF, Wan L, Frezieres R, Thomas M I sur. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:1089-97.

25. Wilcox AJ. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. BMJ 2000;321:1259–62.

26. Novikova N., Weisberg, E., Stanczyk F.Z. i sur. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation – a pilot study. Contraception 2007; 75:112-8.

27. Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode: Sažetak opisa svojstava lijeka ellaOne. http://www.almp.hr/upl/lijekovi/SPC/UP-I-530-09-10-01-120.pdf

28. Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode: Sažetak opisa svojstava lijeka Escapelle. http://www.almp.hr/upl/lijekovi/SPC/UP-I-530-09-07-01-195.pdf

29. Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode. Sažetak opisa svojstava lijeka Vikela. http://www.almp.hr/upl/lijekovi/SPC/UP-I-530-09-12-01-77.pdf

30. www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/07/news_detail_002145. jsp&mid=wc0b01ac058004d5c1

31. Levy Dp, Jager M, Kapp N, Abithol JL. Ulpristal acetate for emergency contraception: postmarketing experience after use by more than 1 million women. Contraception 2014;89.431-3.

 

Hrvatsko farmaceutsko društvo Copyright © 2014. All Rights Reserved. Izrada mikroNET d.o.o..